Questionnaire d'admissibilité à l'étude - Institut universitaire en santé mentale Douglas

1. Avez-vous 60 ans ou plus?

Oui
Non

2. Un de vos parents ou l'un de vos frères ou sœurs est-il atteint de la maladie d'Alzheimer ou de troubles de la mémoire qui s'est aggravé au fil du temps?

Oui
Non

Si oui, quel membre de votre famille, est – ou a été- atteint? (cochez tout ce qui s'applique)

Mère
Père
Sœur(s)	nombre
Frère(s)	nombre

3. Cette étude demande que les participants soient accompagnés par quelqu'un qui les connaît bien, pour leurs visites au centre de recherche (cinq rendez-vous prévus dans la première année et deux rendez-vous prévus l'année suivante). Avez-vous quelqu'un qui peut vous accompagner pour chacune des visites?

Oui
Non

4. Cette étude demande que les participants puissent lire et écrire en français car ils auront quelques tests de mémoire à passer chaque année. Êtes-vous capable de lire ou écrire le français?

Oui
Non

Si vous avez répondu OUI aux questions 1 à 4, nous vous invitons à poursuivre le questionnaire

5. Parce que le but de cette étude est de savoir si nous pouvons empêcher les troubles de mémoire, nous devons limiter les inscriptions à des gens qui n'ont jamais été diagnostiqués d'une démence, ou de la maladie d'Alzheimer. Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) de la maladie d'Alzheimer ou d'un trouble de la mémoire par un médecin ou une infirmière?

Oui
Non

6. Avez-vous déjà eu un ulcère hémorragique à l'estomac ou à l'intestin qui a nécessité une hospitalisation ou une transfusion sanguine?

Oui
Non

7. Êtes-vous allergique à l'aspirine, l'ibuprofène (Advil), Naproxen, Tylenol, Celebrex ou à un autre médicament contre la douleur?

Oui
Non

8. Prenez-vous actuellement des anticoagulants comme le Coumadin, Aggrenox, Plavix, Héparine ou Ticlid?

Oui
Non

9. Prenez-vous des médicaments anti-inflammatoires par voie orale comme l'ibuprofène, Aleve, Advil, Naprosyn ou Voltaren, quatre fois ou plus par semaine?

Oui
Non

10. Prenez-vous présentement un de ces médicaments ou leur forme générique: Zantac, Tagamet, Pepcid ou Axid, quatre fois par semaine ou plus?

Oui
Non

11. Prenez-vous actuellement de la cortisone ou de tout autre stéroïde, quatre fois par semaine ou plus, en comprimés ou par inhalateurs, tels que : Flovent, Pulmicort, Beclovent, Becloforte, ou Symbicort?

Oui
Non

Si vous avez répondu NON aux questions de 5 à 11, vous pourriez être admissible à l'étude. Si vous êtes intéressé(e), veuillez communiquer avec nous au 1 855-888-4485 pour parler à un membre de notre équipe médicale.

Meilleur temps pour vous contacter

am
pm
en tout temps

Nom
Prénom
Âge
Téléphone