Un modèle de référence basé sur des données probantes

Le programme de suivi intensif en équipe (SI) est une façon d’organiser le travail d’une équipe interdisciplinaire pour qu’elle puisse donner, de façon cohérente et intégrée, des traitements psychiatriques ainsi que des services de réadaptation et de soutien à des personnes qui ont des troubles mentaux graves.

Appuyé par un grand nombre d’études expérimentales rigoureuses, et reconnu comme une modalité de soins fondée sur des données probantes, le suivi intensif en équipe dans la communauté est en train de devenir un modèle de référence dans un nombre croissant de pays.

Équipes de soutien intensif au Québec

Consultez la liste des 41 équipes de soutien intensif au Québec pour connaître le nom et les coordonnées des personnes-ressources. Si votre équipe n'apparaît pas sur la liste, veuillez le communiquer au coordonnateur.

Clientèle visée

Les services offerts par le Centre national d’excellence en santé mentale (CNESM) s’adressent à des personnes qui:

  • présentent des troubles psychotiques (schizophrénie, troubles schizo-affectifs ou troubles bipolaires)
  • ne bénéficient pas des services usuels
  • dans la plupart des cas, sont réhospitalisées
  • souvent, présentent des troubles concomitants (alcoolisme/ toxicomanie, démêlés avec la justice)
  • éprouvent des difficultés très importantes à fonctionner de façon satisfaisante dans la communauté

Cette clientèle constitue environ 20% des personnes qui ont des troubles mentaux graves (0,7 à 1 personne sur 1 000 en moyenne) et qui font un usage régulier des services de santé mentale.

Qui fait quoi dans une équipe SI

Pour faciliter le recrutement des personnes qui composeront l'équipe SI, le CNESM propose ces descriptions de fonctions.  Elles sont présentées à titre d’exemple seulement.

Chef d’équipe SI
Agent de relations humaines
Ergothérapeute
Infirmière clinicienne
Médecin psychiatre
Psychoéducateur
Travailleur pair aidant
Travailleur social

Présentations au colloque SI

Des témoignages démontrant les bénéfices humains du suivi intensif

Ces témoignages proviennent de différents programmes au Québec et sont reproduits avec la permission de celles et ceux qui les ont écrits.

"Je suis psycho-maniaco dépressive (bipolaire) arrivée de Grand-Mère à Trois-Rivières depuis six ans. Le Centre d’Intégration Communautaire (CIC) de Shawinigan m’a aidée à me trouver un logement et me réfère au CIC de Trois-Rivières. Je n’ai eu que des intervenants formidables qui venaient me rencontrer. Arrivée à Trois-Rivières, une autre équipe super. J’ai connu Julie et elle m’a fait connaître le SIT (Service d’Intégration au Travail). Toutes les fois que je téléphone au CIC je suis toujours très bien reçue. J’ai rencontré plusieurs intervenant(e)s et tous ont été super et d’une grande compréhension. Ils m’accompagnent à mes rendez-vous médicaux et examens à l’hôpital, ainsi qu’à l’épicerie.
Jamais je serais rendue où je suis aujourd’hui sans leur aide tant précieuse, avec près d’une trentaine d’opérations et d’une soixantaine d’hospitalisations en psychiatrie, et trois tentatives de suicide. Je remercie Dieu de les avoir envoyés sur ma route, je les ai tous portés dans mon cœur pour toujours. Jamais je ne les oublierai. Je tiens toujours à rester en contact avec eux car ils sont tous d’une grande importance pour moi et j’ai besoin d’eux. Je veux dire à tous les gens qui souffrent d’une maladie mentale de ne pas se décourager, de garder espoir et foi, de demander au médecin de l’aide extérieure. Il y a de super et de bonnes gens qui sont là pour nous. Merci !!"
- Une personne suivie par l’équipe de suivi intensif de Trois-Rivières

"Je n’aurais pu m’en sortir si le SIC n’avait pas été là pour me supporter dans mon retour à domicile. J’aimerais pouvoir remercier les personnes qui ont mis sur pied ce nouveau service."
- Une personne suivie par le programme de suivi intensif dans la communauté du Pavillon Albert-Prévost, Montréal

"Je remercie le SIC sans lequel ma belle-soeur serait toujours hospitalisée ou aurait été ré hospitalisée."
- Belle-sœur d’une cliente, programme de suivi intensif dans la communauté du Pavillon Albert-Prévost, Montréal

"Cette lettre a pour but de souligner le travail remarquable offert par le PACT. Il m’apporte beaucoup de réconfort ainsi qu’à ma femme. Notre qualité de vie à tous les deux s’est beaucoup améliorée depuis la dernière année. Les intervenants du service le PACT ont été un pilier… J’adresse des remerciements plus particuliers aux personnes qui viennent à tous les jours rencontrer ma femme. Ces personnes nous portent une assistance considérable et font toute la différence. Elles peuvent rapidement régler les difficultés rencontrées au jour le jour. Ce service personnalisé est rassurant pour moi et ma femme. Sans leur soutien j’aurais dû quitter mon travail car j’étais découragé et épuisé.
L’appui prodigué par chacun des intervenants a permis d’éviter plusieurs hospitalisations pour ma femme. Dans l’année qui a précédé la prise en charge par le PACT, ma femme a dû être hospitalisée à quatre reprises pour une durée qui variait entre deux et trois mois. Depuis l’arrivée du service PACT, il y a eu une seule hospitalisation. Ce qui signifie que le PACT contribue à générer des gains considérables tant au niveau de notre qualité de vie qu’au niveau moral, mais aussi des économies pour le réseau de la santé.
Je vous réitère mes plus sincères remerciements en vous témoignant toute notre appréciation pour le soutien quotidien. Nous souhaitons que plus de personnes puissent avoir accès à ce service de qualité…"
- Mari d’une cliente, équipe de suivi intensif dans la communauté, Hôpital du Haut-Richelieu

"Je trouve extraordinaire le service offert par le SIC. Je ne croyais plus possible que ma sœur puisse vivre seule en appartement."
- Frère d’une cliente, programme de suivi intensif dans la communauté du Pavillon Albert-Prévost, Montréal

"Je suis prêt à accepter en tout temps votre clientèle comme locataire car vos services facilitent beaucoup mes rapports avec elle."
- Concierge d’une cliente, programme de suivi intensif dans la communauté du Pavillon Albert-Prévost, Montréal