Documentation-SI

Répertoire destiné à la pratique du suivi intensif en équipe dans la communauté au Québec

Ce répertoire a été composé à partir des outils que différentes équipes oeuvrant au Québec en suivi intensif ont proposés. Les plus pertinents à la pratique du suivi intensif en équipe dans le milieu ont été sélectionnés (dont les PACT tools) et vous sont présentés dans le but de vous servir de guide, faciliter votre travail et favoriser l’harmonisation des normes et outils de pratique dans la province.

1- Présentation

Lettre de présentation du répertoire

2- Index et organisation

Dossier client
Aide-mémoire dossier client

3- Demande de services et modalités d'accès

Demande de services
Réponse au requérant et/ou répondant

4- Ouverture de dossier, consentement et confidentialité

Autorisation à communiquer verbalement des renseignements
Demande d'accès au dossier
Fiche de la personne

5- Fiche client

Aspects légaux
Fiche de la personne
Fiche de la personne

6- Collectes de données générales et Pact tools

À propos de l’approche centrée sur le client
Grille de fonctionnement du client
Évaluation globale de PACT : résumé des renseignements généraux
Évaluation Suivi intensif en équipe dans la communauté Volet A : renseignements généraux
Évaluation globale de la personne / Pact tools abrégé
Évaluation globale de la personne - Volet toxico

Évaluation Globale de PACT
1ère partie : l’anamnèse psychiatrique, le statut mental et le diagnostic
Résumé
Document complet

2e partie : santé physique section
Résumé
Document complet

3e partie : consommation, usage de drogues et d’alcool
Résumé
Document complet

4ème partie : éducation et employabilité section
Résumé
Document complet

5e partie : développement social et fonctionnement dans la société
Résumé
Document complet

6ème partie : les activités de la vie quotidienne
Résumé
Document complet

7ème partie : la structure familiale et les relations avec autrui
Résumé
Document complet

Volet C : consommation section
Volet E : histoire personnelle
Volet F : autonomie fonctionnelle
Volet G : examen mental section
Dépistage/Évaluation du besoin d’aide (DÉBA-Alcool)
Support Famille : outil d’évaluation
Environnement social de la personne
Outil d’évaluation des signes de décompensation observés ou répertoriés et suggestions d’interventions
Tableau synthèse du potentiel de violence
Alcool Use Scale (AUS), Drug Use Scale (DUS), Substance Abuse Treatment Scale (SATS)
DÉBA-JEU : Dépistage et besoin d’aide en regard du jeu excessif

7- Plan d'intervention individualisé, PSI

8- Médication et santé physique

Glucomètre
Psychopharmacologie, profil pharmacologique
Psychopharmacologie, distribution de la médication
Signes vitaux
Un pas vers la santé

9- Fonctionnement quotidien

Programme de la semaine pour les clients
Suivi intensif en équipe : programme de la semaine, modèle
Kardex
Horaire quotidien de l’équipe de suivi intensif, modèle
Horaire quotidien de l’équipe SIM, exemple
Suivi intensif en équipe dans la communauté : programme de la semaine, exemple de cas
Liste des patients

10- Procédures d'équipe

Lorsqu'un client manque son rendez-vous de suivi SI
Non-réponse d’un usager à son domicile lors de la visite planifiée et attendue d’un intervenant

11- Droits et recours

Démarche à suivre lorsqu’une insatisfaction survient

12- Fermeture de dossier

Cessation des activités
Évaluation du plan d’intervention individualisé
Bilan des interventions
Protocole de transfert de la clientèle SIME vers les cliniques externes de psychiatrie

13- Annexes et outils supplémentaires

Collecte de données éducative
Collecte de données en soins infirmiers
Santé physique
Profil du client à l’entrée dans le programme
Démarche de soins – cycle clinique
Grille de supervision administrative de la politique du cycle clinique
Dates de présentation des plans d’intervention PACT
Recherche de logement
Budget mensuel prévisionnel
Inventaire des charges es cas SIV
Grille pour améliorer un comportement
Rapport de l’intervention sur appel
Politique sur le tabagisme à l’externe
Critères et mécanismes d’accès au programme de Suivi intensif dans la communauté
Évaluation de la satisfaction des usagers des CIC
Formulaire d'inscription au centre de crise
Grille pour déterminer le niveau de soutien à offir dans la communauté

14- Exemples de trousse de présentation du suivi intensif

Trousse de présentation du programme
Trousse de présentation du programme pour les collaborateurs

15 - Supervision clinique

Questionnaire d'évaluation du personnel
Questionnaire d'évaluation du personnel complété - Cas fictif

16 - Description de fonctions

Pour faciliter le recrutement des personnes qui composeront l'équipe SI, le CNESM propose ces descriptions de fonctions. Elles sont présentées à titre d’exemple seulement.

Chef d’équipe SI
Agent de relations humaines
Ergothérapeute
Infirmière clinicienne
Médecin psychiatre
Psychoéducateur
Travailleur social
Agent d'intervention socio-professionnel
Agent d'intervention en dépendance
Gestionaire et chef d'équipe

Publications scientifiques

Guide de sécurité pour les équipes de suivi intensif dans la communauté

Guide de pratique pour les équipes de suivi intensif dans la communauté

Cadre de référence – Le suivi intensif en équipe pour personnes atteintes de troubles mentaux graves (pdf, fichier volumineux, 1.8 Mo)

« Le modèle PACT : Suivi dans la communauté des personnes atteintes de troubles mentaux graves » par Deborah A. Thomson, B.A., Daniel Gélinas, M.Sc., Nicole Ricard, Ph.D. Article paru dans L'Infirmière du Québec, Septembre-octobre 2002, Volume 10, Numéro 1, pages 26-36. (pdf)

Le suivi intensif en équipe dans la communauté et la réadaptation psychosociale font-ils bon ménage? par Gélinas, D., 2002. Allocution prononcée à Montréal dans le cadre du colloque "Suivi intensif en équipe dans la communauté : Fidélité au modèle ACT et stratégie d'implantation" organisé par l'Association des Hôpitaux du Québec le 21 novembre 2002.

Bons coups des équipes SI

Tableau produit par l'équipe de suivi intensif de Sorel sur les valeurs

L'équipe de suivi intensif (PACT) reconnue comme équipe école

Dernière mise à jour : 20 novembre 2014